Faut-il diagnostiquer la dépression par étapes?
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Al Levin, un administrateur d'école de St. Paul, dans le Minnesota, a fait l'expérience de la dépression à deux reprises - mais la deuxième fois a été nettement pire que la première.
Il a décrit son premier accès de dépression, survenu en 2010, comme "situationnel". Il venait d'obtenir une promotion majeure et avait quatre jeunes enfants à la maison, y compris des jumeaux nouveau-nés.
«C’était une sorte de maison en chaos, ainsi qu’un nouveau poste difficile et stimulant au travail» Levin a expliqué. Après avoir commencé à remarquer des symptômes, il a consulté son médecin de famille, qui lui a prescrit des médicaments et recommandé une thérapie cognitivo-comportementale, également appelée thérapie par la parole.
Levin a rappelé qu'il avait commencé à se sentir mieux après environ deux mois de traitement. Mais en 2013, il a eu une deuxième crise de dépression tellement pire qu’il s’est demandé s’il s’était jamais remis de sa première expérience.
La dépression est la principale cause d'invalidité dans le monde. Selon l'Organisation mondiale de la santé, la dépression affecte plus de 300 millions de personnes.
Beaucoup de personnes souffrant de dépression ne reçoivent jamais de diagnostic officiel ni de plan de traitement, en partie à cause de lacunes dans les services de santé mentale.
D'autre part, certains chercheurs et cliniciens pensent que certains groupes de patients sont sur-diagnostiqués et sur-traités par la dépression. Cela peut tendre le système de santé et exposer les gens à des traitements inutiles.
Il est également courant que les patients souffrant de dépression se voient prescrire des traitements qui ne les aident pas en fin de compte.
Compte tenu de l'impact de la dépression sur la santé publique, de plus en plus de chercheurs cherchent des solutions à ces problèmes.
À l'heure actuelle, le diagnostic de la dépression a tendance à être un processus binaire - que vous soyez dépressif ou non. Les psychiatres et autres prestataires de soins de santé utilisent des critères de diagnostic établis pour prendre leur décision.
Mais que se passerait-il s'il existait un meilleur moyen de classer - et de traiter - les symptômes dépressifs?
Diagnostiquer la dépression par étapes pourrait être une réponse.
Certains experts estiment que la dépression devrait être diagnostiquée par étapes en fonction de la gravité et de la fréquence des symptômes. Cela signifie que les plans de traitement pourraient éventuellement être mieux adaptés aux besoins de chaque personne.
Un jeu de devinettes: où se situe la limite entre sain et malsain?
Levin a déclaré que les symptômes en 2013 semblaient sortir de nulle part. Il ne pouvait ni dormir ni manger et estime avoir perdu entre 40 et 60 livres. Il a connu des accès de pleurs incontrôlables. Socialiser avec des amis était une lutte.
Pour diagnostiquer la dépression, les professionnels de la santé s’appuient généralement sur ce qu’ils voient et sur ce que les patients leur disent au sujet de leurs symptômes. Les expériences de Levin montrent à quel point ces symptômes peuvent varier, même pour la même personne.
"Le moyen standard [pour diagnostiquer la dépression] est de passer un entretien avec un clinicien qualifié," a déclaré Jonathan Flint, MD, professeur de psychiatrie et de sciences du comportement biologique à l'Université de Californie à Los Angeles (UCLA). «Le diagnostic est établi sur la base de certains critères, qui ont été acceptés au cours des 50 dernières années et régulièrement examinés et mis à jour.
Aux États-Unis, les critères standard pour le diagnostic des troubles dépressifs sont publiés dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, qui en est actuellement à sa cinquième édition (DSM-5).
Afin de satisfaire aux critères du trouble dépressif majeur (TDM), une personne doit présenter au moins cinq symptômes associés à la TDM sur une période d'au moins deux semaines. L'un de ces cinq symptômes doit inclure une humeur dépressive, une perte d'intérêt ou de plaisir pour les activités.
Les autres symptômes potentiels incluent:
- pensées suicidaires
- sentiment de culpabilité ou d'inutilité
- difficulté à se concentrer ou à prendre des décisions
- perturbations de sommeil
- changements de poids ou d'appétit
- mouvements ou discours agités ou ralentis
- fatigue
Les critères peuvent sembler clairs au premier abord. Mais selon les symptômes, il peut être difficile pour un clinicien de dire si une personne souffre de dépression ou si elle est en crise temporaire. Parfois, les personnes déprimées ont également une mauvaise compréhension de leur état. Ainsi, même si elles présentent des symptômes, elles peuvent ne pas être conscientes de ces symptômes ou sous-estimer les conséquences de leur dépression.
Évaluer une personne pour la dépression est également compliqué si les difficultés de cette personne semblent être liées à une situation spécifique.
Il n'est pas rare que des événements majeurs de la vie - comme une naissance ou un nouvel emploi pénible - causent du stress, des sautes d'humeur et des nuits sans sommeil.
Cependant, ces mêmes événements peuvent également déclencher une maladie mentale, car Levin pense qu'ils en ont peut-être été à l'origine de son premier épisode de dépression.
Cela soulève une question plus vaste dans le domaine de la psychiatrie: où se situe la ligne de démarcation entre la santé et l'insalubrité?
Lorsque cette ligne est tracée au mauvais endroit, certaines personnes ayant besoin d'un traitement risquent de ne pas l'obtenir. D'autres peuvent recevoir un traitement qui ne fonctionne pas ou dont ils n'ont pas du tout besoin.
Une approche par étapes
Dans un essai publié cette année dans PLoS Medicine, Vikram Patel, MBBS, PhD, a présenté un modèle par étapes pour le diagnostic et le traitement des symptômes dépressifs.
Patel est psychiatre et professeur au département de santé globale et de médecine sociale de la Harvard Medical School. Il a fait valoir que les critères du DSM-5 ne fonctionnaient pas bien pour la dépression car "il n'y a pas de distinction claire entre les misères de la vie quotidienne et les" troubles "pouvant bénéficier d'une intervention clinique.
Le modèle alternatif de Patel classe les personnes en quatre étapes:
- bien-être
- détresse
- dépression
- trouble dépressif récurrent ou réfractaire
Selon ce modèle, le diagnostic de TDM ne serait plus posé chez les personnes présentant des symptômes légers à modérés.Au lieu de cela, ils seraient classés dans la catégorie «détresse». étape. Ils seraient traités par leur médecin de famille ou par des programmes basés sur la communauté, avec des interventions à faible intensité.
Par exemple, ces interventions peuvent inclure du soutien par les pairs ou une thérapie Web.
Les personnes qui développent des symptômes sévères se verraient diagnostiquer un trouble dépressif. À leur tour, ils seraient traités avec des thérapies plus intensives. Si leurs symptômes réapparaissaient ou ne répondaient pas au traitement, ils seraient diagnostiqués avec un trouble dépressif récurrent ou réfractaire. À ce moment-là, ils seraient dirigés vers des fournisseurs de soins de santé mentale pour un soutien spécialisé.
Patel a suggéré que ce modèle permettrait de limiter le surdiagnostic et de mieux cibler les ressources en santé mentale sur les personnes qui en ont le plus besoin.
«L’approche par stades minimise l’utilisation de médicaments et de psychothérapies pour les personnes les plus susceptibles d’en avoir besoin et d’en tirer profit, et elle nous permet d’atteindre davantage de personnes présentant des symptômes dépressifs au sein de la population,» Patel déclare.
Interrogé sur le modèle par étapes de Patel pour le diagnostic et le traitement de la dépression, Levin a déclaré qu'il pensait que cela avait du sens.
"J'aime l'idée derrière cela parce que je pense qu'il y a un continuum de personnes qui tombent dans la dépression," Dit Levin. ? Comme, de 0 à 10, où tombent-ils? Si quelqu'un est à 2 et n'est pas déprimé, alors il pourra peut-être s'en sortir avec une thérapie. S'ils se rapprochent d'un 4, ils devront peut-être essayer des médicaments et parler de thérapie. Et s’ils ne peuvent pas se lever du lit, il est peut-être temps de passer à autre chose.
"Mais une partie de cela dépend du médecin de famille qui connaît vraiment ses propres limites et qui est honnête à ce sujet," il a mis en garde. Et combien de formations les médecins de famille ont-ils réellement eu sur les maladies mentales? Quel est le niveau de connaissance de ce médecin et où s'inscrivent-ils dans la ligne "Je dois vous envoyer un soutien plus intensif?"?
Lorsqu'il est devenu évident que le soutien de son médecin de famille n'était pas suffisant en 2013, Levin a commencé à consulter un psychiatre. Finalement, il s’est inscrit à un programme d’hospitalisation partielle de trois semaines. Cela a aidé à relancer son rétablissement.
À ce jour, il continue de participer à un groupe de soutien pour hommes souffrant de dépression, même s'il est «en bonne santé mentale depuis plus de quatre ans».
Patel a reconnu les défis auxquels les prestataires de soins primaires pourraient être confrontés lors de la tentative de mise en œuvre de son modèle par étapes.
"Cela nécessite une approche beaucoup plus nuancée et centrée sur la personne - par opposition à une approche unique - pour la gestion des symptômes dépressifs," il a dit, "ce qui nécessite à son tour plus de compétences de praticien et un engagement à mettre en œuvre efficacement."
Nouveaux outils de diagnostic
Quel que soit le modèle utilisé, les prestataires de soins de santé s'appuient sur ce que les patients ont à dire à propos de leurs expériences pour décider qui remplit les critères du MDD ou d'autres troubles dépressifs.
Cela peut créer des problèmes, car les patients peuvent être réticents à partager leurs données personnelles.
Le processus de diagnostic implique également une certaine subjectivité. Il n’est donc pas surprenant que différents médecins développent parfois des diagnostics différents pour le même patient.
"Vous dépendez d'un rapport subjectif sur ce que ressent une personne et de rapports subjectifs sur ce que les gens ont vécu dans le passé", Dit Flint. Alors, ce n'est pas très fiable. Même si vous passez beaucoup de temps à former des médecins sur la manière de retirer cette information du patient, vous n’obtiendrez probablement qu’un accord d’environ 70%.
Flint a suggéré que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour développer des outils facilitant le processus de diagnostic.
«L’idée que nous avons proposée est de commencer à collecter des données sur toute une variété d’aspects du comportement humain, il a dit. "Même des choses simples, telles que le lieu où se trouvent les personnes ou le volume de leurs déplacements, peuvent vous fournir des informations utiles."
Pour collecter ces données, les chercheurs utilisent les nouvelles technologies, telles que les smartphones et les dispositifs de suivi portables. À l'avenir, des outils plus avancés pourraient rendre le processus plus simple et plus précis.
"Par exemple, si je vois quelqu'un qui est déprimé, une caractéristique classique est la lenteur de la parole et l'altération du ton," Flint a expliqué. «Tout cela s’est fait jusqu’à présent par des entretiens, mais nous pouvons former des machines pour détecter les changements dans vos habitudes de parole qui pourraient indiquer que vous êtes déprimé. C’est peut-être quelque chose qu’un algorithme d’apprentissage automatique pourrait connaître avant [votre médecin], et si nous avions de telles mesures, nous pourrions probablement intervenir plus tôt. "
Les chercheurs recherchent également des biomarqueurs, tels que des substances présentes dans la sueur ou des modifications des structures du cerveau, susceptibles de faciliter le diagnostic et le traitement de la dépression.
L'exploration de nouveaux modèles et outils nécessitera la collaboration de nombreux experts - psychiatres, médecins de famille, informaticiens, neuroscientifiques, etc.
Il faudra peut-être du temps pour dépasser les critères du DSM-5, mais il est excitant de savoir que des méthodes radicalement nouvelles de diagnostic et de traitement des diverses expériences relevant de MDD se profilent à l'horizon.
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